Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация

С. Д. НУРСУЛТАНОВА, К. Т. ТУСУПБЕКОВА, Е. К. БЕКОВ,

Б. Д. АШИРБЕКОВА

СХЕМА ИСТОРИИ Заболевания В Поликлинике

ВНУТРЕННИХ Заболеваний

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

КАРАГАНДА 2009

УДК 616.1/.4

ББК 54.1 ф 7

С 92

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Д.Ж. Тайжанова – заведующая кафедрой внутренних заболеваний №1

Карагандинского муниципального мед института, д.м.н., доктор.

В.Б. Молотов-Лучанский – заведующий кафедрой доврачебной подготовки Карагандинского муниципального Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация мед института, д.м.н.

З.З. Кенжина – доцент кафедры пропедевтики внутренних заболеваний АО «Государственный мед институт, Астана», к.м.н.

С 92 Нурсултанова С. Д., Тусупбекова К. Т., Беков Е. К., Аширбекова Б. Д. : Схема истории заболевания в поликлинике внутренних заболеваний:. – Учебно-методическое пособие. - Караганда. - 2009. – 44 с.

ББК 54.1 ф 7

В учебно-методическом пособии представлена Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация схема истории заболевания и первичного обследования хворого в терапевтической поликлинике. Тщательно описана методика расспроса и осмотра, обеспечивающих планово-последовательное исследование личных и беспристрастных проявлений заболевания. Материал изложен в логической последовательности и может служить управлением для правильного написания учебной истории заболевания.

Учебно-методическое пособие создано для студентов, докторов - интернов.

Учебно Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация-методическое пособие оговорено и одобрено на заседании Методического совета КГМУ. Протокол № 4 от 02.12.2009 г.

Утверждено и рекомендовано к изданию Ученым советом КГМУ. Протокол № 5 от 25 декабря 2009 г.

Ó С.Д. Нурсултанова, К.Т. Тусупбекова, Е.К. Беков,

Б.Д. Аширбекова, 2009

Список УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - кровяное давление

ИКЧ - индекс курящего человека

ИМТ Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация - индекс массы тела

ОБ - объем бедер

ОТ - объем талии

ЧД - число дыханий за минуту

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение
1. Паспортные данные
2. Жалобы хворого
3. Анамнез заболевания
4. Анамнез жизни
5. Общий осмотр
6. Обследования хворого по органам и системам
6.1. Система органов дыхания
6.2. Система органов кровообращения
6.3. Система органов пищеварения
6.4. Система мочеполовых органов
6.5. Система эндокринных органов
6.6. Центральная и периферическая нервная система
6.7. Система органов кроветворения
7. Подготовительный Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация диагноз, его обоснование и формулировка
8. План дополнительного обследования
9. Окончательный клинический диагноз
Перечень использованной литературы

ВВЕДЕНИЕ

Наполнение историй заболевания является одним из важных составляющих докторской работы, во время которой доктор фиксирует свои наблюдения и мед деяния как творческий итог мышления у постели хворого, обеспечивающих преемственность исследовательских и целительных Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация мероприятий и содействующих установлению правильного диагноза и исцеления. Значение истории заболевания для медицинской медицины тяжело переоценить. Это документ, имеющий огромное мед и юридическое значение. На основании истории заболевания изучается динамика заболевания, проводится трудовая и судебно-медицинская экспертиза. История заболевания является главным показателем свойства целебной деятельности стационара в какой отражается нрав течения Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация заболевания и эффективность исцеления. Высочайшее качество этого важного мед документа следует рассматривать как сердечное отношение к нездоровому и заботу о его будущем.

Потому, написание учебной истории заболевания студентами является принципиальным компонентом обучения. В первый раз студент без помощи других решает попытку обобщения собственных клинических наблюдений. История заболевания должна Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация быть написана аккуратненько, тщательно, с выделением всех разделов предусмотренных стандартной формой истории заболевания – ф.№003\у (мед карта стационарного хворого). Написание историй заболевания просит от студента активного исследования литературы, касающейся данного и схожих с ним болезней. Результаты собственных наблюдений над нездоровым он должен обобщить в эпикризе. При всем этом студент закрепляет Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация свои способности по всестороннему исследованию хворого и системному, логическому изложению всех приобретенных данных. Нужно пристально, кропотливо и заботливо исследовать хворого. В процессе общения с нездоровым следует строго соблюдать принципы деонтологии.

Схема истории заболевания

История заболевания должна быть написана тщательно, без сокращений и исправлений с выделением 5 главных разделов:

- паспортные данные,

- жалобы Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация хворого,

- анамнез заболевания (anamnesis morbi),

- анамнез жизни (anamnesis vitae),

- истинное состояние хворого (status praesens) с исследованием по органам и системам.

Расспрос и осмотр пациента завершается формулировкой подготовительного диагноза и планом проведения дополнительных исследовательских работ.

Диагноз клинический основного и сопутствующего болезней, осложнений на основании проведенного исследования, включая лабораторно-инструментальные данные Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация, должен быть выставлен не позднее чем через 3 суток после поступления хворого в стационар.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество.

Возраст хворого (дата рождения).

Национальность.

Дата поступления.

Профессия, должность (инвалидность, безработный).

Место работы, должность.

Домашний адресок (улица, дом).

Наименование целебного учреждения.

Кем ориентирован нездоровой.

Диагноз направительный.

Диагноз клинический.

Диагноз Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация клинический окончательный (заключительный).

___________________ основное болезнь.

___________________ отягощения.

___________________ сопутствующие заболевания.

II. ЖАЛОБЫ Хворого

Расспрос о болезненных чувствах хворого является принципиальным звеном I шага диагностического поиска. В ряде всевозможных случаев он может быть таким, что сходу может сложиться подготовительная диагностическая концепция имеющегося у хворого заболевания; при наличии патогмоничных жалоб это полностью может быть. С другой Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация стороны, при выяснении жалоб хворого может появиться идея о наличии целого ряда схожих заболеваний, или о поражении определенного органа либо системы организма. На момент поступления в стационар нужно дать детализированную характеристику жалоб хворого. Расспрос о болезненных чувствах хворого. Варианты вопросов: "Что вас волнует в текущее время?", "Что Вас принудило Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация обратиться к доктору?" Жалобы могут быть и очень различными, бессчетными и, напротив, очень небогатыми. Нередко их изложение находится в зависимости от культуры хворого, его нервной системы, осведомленности в мед вопросах, мед терминологии. Жалобы разделяются на главные, доминирующие, связанные с главным болезнью хворого и характеризующие тяжесть состояния хворого Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация, и дополнительные, связанные с сопутствующими болезнями. Некие проявления заболевания пациент может и не отметить, не считая их существенными, потому полезно узнать главные и дополнительные жалобы, используя опрос по органам и системам, очень детализируя каждую жалобу. Не считая того, целенаправлено выделять жалобы при поступлении и в денек курации,отражая их динамику.

Нужно Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация держать в голове, что только детально описанная жалоба применима для определения заболевания.

Не следует перегружать историю заболевания перечислением отсутствующих жалоб (к примеру: аппетит обычный, кашля нет и проч.).

Список жалоб, более нередко встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация

Система дыхания

Кашель: неизменный либо приступообразный, сухой либо мокроватый - с мокротой Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация. Условия, действующие на его возникновение, усиление и уменьшение, время возникновения (с утра, ночкой), нрав кашля (звучный, сильный, лающий, беззвучный).

Боли в грудной клеточке: локализация, интенсивность, продолжи-тельность, нрав боли (острая, тупая, колющая, ноющая), связь с дыханием, кашлем, положением тела, что увеличивает либо ослабляет боль.

Одышка: экспираторная либо инспираторная, выраженность Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация, с чем связаны ее приступы, сопровождающие одышку симптомы, связь с запахами, в покое, при волнении, при разговоре, поведение хворого во время приступа, в каком положении миниатюризируется одышка либо какими фармацевтическими продуктами (ингаляциями) купируется.

Мокрота: количество (за день и за раз), как отходит (просто, с трудом), зависимость отхождения от Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация положения тела, смесь, цвет, запах, облегчается ли самочувствие после отхождения мокроты (умень-шение одышки, болей).

Кровохарканье: интенсивность (количество) и цвет, красная либо черная, сгустками либо водянистая кровь.

Сердечно-сосудистая система:

Одышка: интенсивность, время возникновения (в какое время суток), нрав (неизменная, приступообразная), связь с физическими напряжениями (ходьба по лестнице), в Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация покое, при волнении, при разговоре, в каком положении миниатюризируется (вертикальном - сидя, в горизонтальном - на левом либо правом боку, на спине).

Боль: локализация (в области сердца либо за грудиной), время и условия появления (в покое, при физической нагрузке, при волнении, на холоде), нрав и интенсивность, иррадиация, длительность, сопровождение болей чувством тоски, ужасом Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация погибели, слабостью, прохладным позже, головокружением; чем купируется боль (валидол, нитроглицерин, нитросорбид, проходит без фармацевтических средств), частота болевых приступов.

Чувство сердцебиений, перебоев: неизменные либо приступообразные, интенсивность, продолжительность, частота, условия появления (при физическом напряжении, в покое, при волнении, после приема еды, в горизонтальном положении, при изменении наружной температуры), чем Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация купируется (переменой положения тела, задержкой дыхания, рвотой и т.д.).

Отеки: локализация, интенсивность, неизменные либо исчезающие, время возникновения (к вечеру, днем), связь с физическим напряжением, прием солевой еды, воды; чувство тяжести либо боль в правом подреберье, повышение животика.

Чувство пульсации: перемежающаяся хромота, чувство "мертвого" пальца.

Система пищеварения

Аппетит: неплохой, завышенный, пониженный, омерзение Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация к еде (какой), извращение аппетита (желание есть необыкновенные продукты, несъедобные).

Насыщаемость: рядовая, стремительная, неизменное чувство голода, псевдодиабетическая триада (чувство голода, с полифагией, исхуданием, обильным мочеиспусканием).

Вкус во рту: кислый, горьковатый, железный, сладковатый, сухость во рту, извращение вкуса, жжение языка (глоссодиния).

Жажда: сколько выпивает воды за день.

Слюнотечение: приступообразное Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация слюнотечение. Уменьшение либо отсутствие выделения слюны.

Отрыжка: чем, время возникновения, громкость (направить внимание на привкус кислый, горьковатый, гнилый, "тухлым яичком"). Связь с приемом еды и ее видами.

Икота: после пищи, независимо от пищи.

Изжога: частота, зависимость от приема еды, ее нрав, положение тела, интенсивность, длительность, чем купируется Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация либо облегчается (содофагия).

Тошнота: зависимость от приема еды, ее нрава, время возникновения (после пищи, натощак, связь с запахом еды), при сотрясении тела, в наклонном положении.

Рвота: натощак либо после приема еды - сразу либо через определенный просвет времени, частота, облегчение самочувствия после рвоты, нрав рвотных масс - съеденной едой, желчью, наличие крови Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация (светлой, типа "кофейной гущи"), запах (гнилый, кислый), без аромата, цвет.

Глотание и прохождение еды: болезненное, безболезненное, затрудненное, какая еда не проходит.

Боли в животике: локализация и иррадиация, когда и при каких обстоятельствах появляются, перед едой, после пищи, через какое время, связь с нравом еды, ночные, "голодные" боли, связь с Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация физической нагрузкой, что упрощает боль (положение тела, прием еды, щелочной, применение медикаментов, тепла, рвота), интенсивность, нрав боли, ритмичность (в течение суток), периодичность (в течение года - сезонность), продолжительность болей, наличие приступов, чем сопровождаются (рвота, тошнота, задержка либо учащение стула, увеличение температуры, вздутие животика, не возникает ли желтуха, изменение цвета мочи Перечень жалоб, наиболее часто встречающихся при заболеваниях отдельных систем и их детализация и кала, отхождение газов).


peredovie-tehnologii-proizvodstva-preparatov.html
peredovoe-chelovechestvo-na-storone-sssr-4-glava.html
peredovoj-pedagogicheskij-opit-i-ego-ispolzovanie-dlya-sovershenstvovaniya-uchebno-vospitatelnogo-processa-v-shkole.html